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保険医療機関及び保健医療養担当規則(療担規則)
保険診療においては、数多くの縛りや制限があります。
このルールは「保険医療機関及び保健医療養担当規則療担規則)」と呼びます。
ちょっと小難しいのですが、抜粋して紹介しておきます。
第二条 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。

2 保険医療機関が担当する療養の給付は、被保険者及び被保険者であつた者
並びにこれらの者の被扶養者である患者の療養上妥当適切なものでなければならない。
療養の給付というのは、平たくいえば「治療」のことです。
懇切丁寧に治療し、(医学的に)妥当で適切でないとダメだということです。
少なくとも「手抜きしてはダメですよ〜」と釘を刺されています。

(健康保険事業の健全な運営の確保)

第二条の四 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、
健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。
診療報酬を請求する際に、まともな請求をしなければいけない、ということです。
簡単に言い換えれば「不正請求をしてはダメですよ」ということです。

(療養及び指導の基本準則)

第十三条 保険医は、診療に当つては、懇切丁寧を旨とし、
療養上必要な事項は理解し易いように指導しなければならない。
治療するにあたって、必要な指導は分かりやすくしないといけない、とのこと。

(指導)

第十四条 保険医は、診療にあたつては常に医学の立場を堅持して、
患者の心身の状態を観察し、心理的な効果をも挙げることができるよう
適切な指導をしなければならない。
なかなかハードルが高い規則ですね〜。
医学的根拠に基づいて、不安にならないように指導しないといけないそうです(^^;)

(特殊療法等の禁止)

第十八条 保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか行つてはならない。
保険で認められていない特殊な治療はやってはいけません。
定めるもののみやって良いという「ホワイトリスト方式」なんですね。

例えば「保険適用しながら3mix(-MP)法を併用してはいけない」ということ。
『保険医は・・・ 行つてはならない』って、保険診療だけやりなさい!? (^^;)

(歯科診療の具体的方針)

第二十一条 歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第十二条から第十九条の三までの規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。

一 診察

ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない

ニ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
定期健診を保険診療でやってはいけない、ということです。
また、不要な検査をしてはいけないということも書かれています。

予防や審美といったジャンルは、保険診療ではカバーされていません。
比較的新しい技術も(特に歯科では)保険診療では受けられません。

国民の多様化しつつあるニーズに応えられない可能性の大きな制度ですね。
(だから、ウチは保険医療機関の申請をしてないんです)
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